Formulaire à imprimer et à envoyer par la poste à l'adresse ci-dessous /
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LES FAMILLES PAGÉ D’AMÉRIQUE
Case postale 35,
Notre-Dame-du Mont-Carmel, Québec G0X 3J0
Formulaire d’adhésion / Membership Form
S.V.P. écrire en lettres moulées / Please use print form

Nom: Prénom:
Last name First Name

Adresse:
Address No Rue/Avenue Ville/Village
Street/Avenue City

Province Pays Code Postal Code régional/Téléphone
State Country Postal Code Area Code/Telephone

Date de naissance: Endroit: Occupation:
Birth Date City Occupation

ADHÉSION nouveau membre: RENOUVELLEMENT membre numéro:
MEMBERSHIP New Member RENEWAL member number

CATÉGORIE DE MEMBRE POUR L’AN __________
MEMBER CATEGORY FOR YEAR ________

A vie (250.00$): Bienfaiteur (25.00$+): Régulier (25.00$):
Lifetime ($250.00) Benefactor ($25.00+) Regular ($25.00)

En tant que membre de l’Association, acceptez-vous que votre nom soit publié dans le bulletin liaison?
As a member of the Association, would you accept your name to be published in the liaison bulletin?

Oui: Si oui, signature: Non:
Yes If yes, signature: No:

VOTRE ASCENDANCE / YOUR ANCESTRY

Votre père: Votre mère:
Your Father Your Mother
Grand-père: Grand-mère:
Grandfather Grandmother
Arrière Grand-père: Arrière Grand-mère:
Great-grand-father Great-grand-mother

CONJOINT(E) / SPOUSE

Nom et prénom du conjoint:
Last & first name of your spouse:
Date et lieu du mariage:
Date and place of the wedding:
Prénom du père: Nom et prénom de la mère:
Father’s first name Mother’s last and first name

ENFANT(S) / CHILDREN
Prénom
Date et lieu de naissance/décès
First Name
Date and birthplace/decease







FRÈRE(S) ET SŒUR(S) / BROTHER(S) & SISTER(S)
Prénom
Date et lieu de naissance/décès
First Name
Date and birthplace/decease







Le prochain bulletin liaison ne sera adressé qu’aux membres en règle au 1er mars de chaque année.
The next liaison bulletin will be sent to the registered member as of March 1st of each year.

S.V.P. compléter ce formulaire afin de mettre à jour votre dossier de membre et retourner avec votre cotisation annuelle.
Please fill in this form in order to keep your membership up to date and send it back with your annual subscription.

Merci / Thank you